暴发性心肌炎诊疗 “中国方案” 正走向世界

来源: 中国科学报 / 作者: 2019-03-14
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近日,人民日报公众号的一篇文章《这就是爱!妻子死里逃生后,手写的 6 个字叫人泪崩》获得了百万浏览量,大家看了纷纷落泪,感慨于死里逃生的女主人翁,感动于救治医生团队。

文章的患者主角是来自武汉江夏的梦姚,在春节这个本应美满团圆、阖家欢聚的节日中,梦姚一家人却差点经历了一场骨肉分离。2 月 5 日深夜 11 点左右,34 岁的梦姚被送进了华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科重症监护病房。2 月 6 日早上,经过一夜紧张的抢救,医生们才将心脏曾数次停跳的梦姚从鬼门关拉了回来……

这是同济医院心内科救治暴发性心肌炎团队的又一次 “生死时速” 的紧急救治。作为我国成人暴发性心肌炎诊治规范的起草单位,同济医院心内科在暴发性心肌炎救治领域享有极高声誉,因此大量的疑诊暴发性心肌炎病人也源源不断地慕名前来寻求诊治,仅 2019 年春节短短几天,这样的案例就有 6 例。而这一学界公认的暴发性心肌炎诊治规范的提出者,正是同济医院心内科主任汪道文教授。

缘起:春节的一场暴发性心肌炎

记者来到同济医院心内科病房,见到了梦姚。此时,距离事件发生已经过去了 12 天,她的面色不错,已转至普通病房,与记者交流无障碍,身体正处于恢复之中。

“太感谢汪道文教授团队!是他们挽救了我的家庭!” 病床一旁梦姚的丈夫激动地向记者反复说道。

梦姚告诉记者,此前感觉乏力、胸闷和咳嗽,吃饭没有胃口,以为只是感冒,但是休息了好几天,她的 “感冒” 却日趋加重。辗转几个医院后,梦姚丈夫及时拨打 120,将当时已经意识模糊的梦姚送往了同济医院,彼时梦姚的心跳几乎停止。

那么,梦姚的真实病因是什么呢?汪道文告诉记者,是暴发性心肌炎。

这种疾病通常由病毒感染引起,发病人群多为 50 岁以下的青壮年及儿童。其最大的特点就是起病急、进展快,患者在极短的时间出现血液动力学异常(泵衰竭和循环衰竭)以及严重心律失常,并可伴有呼吸衰竭或肝肾功能衰竭等危及生命的并发症,早期病死率极高。

汪道文提醒,暴发性心肌炎早期症状类似感冒。如果病人出现极度乏力、胸闷、胸痛、气促、心慌等症状,治疗和休息后却没有好转,甚至更加严重,就不能轻易地当作感冒,应考虑去心内科做个检查。

“由于当地医生对暴发性心肌炎认识不足,不了解其严重性,所以早期诊断不清,幸好梦姚丈夫及时将她送到了我们这儿,刚到病房血压测不出,几分钟内就发生了致命性的心律失常,情况非常危急,再晚 5 分钟到达就回天乏术了。” 同济医院心内科副教授周宁回忆。

梦姚无疑是非常幸运的,丈夫的果断转院决定和汪道文团队的及时抢救,让她重获新生。但实际上,更多的暴发性心肌炎病人在就医或者确诊之前就已经死亡。

暴发性心肌炎死亡率之所以居高不下,一方面,是由于医务工作者对暴发性心肌炎的认识不足,容易出现误诊和漏诊;另一方面,也因为医学界在诊断和治疗上缺乏统一的专业规范,没有形成有效的共识。即便在欧美发达国家,其院内死亡率也高达 50% 以上。

中国一年到底有多少例暴发性心肌炎?汪道文告知,就现有数据来看,我国每年暴发性心肌炎发病人数在 3 万以上。

创新克难:三年探索攻克世界级医学难题

在暴发性心肌炎传统治疗方案中,针对其心源性休克的治疗以 “升压、强心” 的模式为主。临床医生一般会使用药物迫使无力的心脏加强收缩以提供血液循环的动力,同时予以血管活性药物升高血压,维持基础生命体征。这曾经是治疗暴发性心肌炎的国际惯例。

汪道文比喻道:“这种治疗方法就好比‘病马加鞭’,生病的马上不了坡,就打一鞭子让它吃痛往上走,有时候东西不重可能就拉上去了,但更多情况下是后继乏力,最终病倒在地。”

汪道文意识到,传统的治疗方案并不能增加暴发性心肌炎患者的生存机会,还会让病情 “雪上加霜”,甚至加速病人死亡。这是其团队治疗理念的一大转变。

2014 年,打破国际惯例,汪道文提出了 “以生命支持为依托的综合救治方案”。

新的治疗方案出台,并非一帆风顺。在早期摸索阶段,如何使用生命支持装置以及何时使用均存在很大的争议。另外,还有糖皮质激素和丙种球蛋白的使用,剂量和时机都要靠判断患者对治疗的反应来调整和摸索。

经过大量参阅国内外文献和病例报道,汪道文逐渐确立了早期使用心脏辅助装置以及中等剂量糖皮质激素加丙种球蛋白联合使用的免疫调节治疗方案。在方案试行时期,他组建了专门的治疗团队,反复培训团队成员,要求严格执行方案,统一管理病人,客观评估疗效。

为此,他还曾撤换了执行方案不力和不彻底的治疗小组长。在他的坚持推动之下,新方案的良好效果逐渐显现出来。在连续救治 10 余例患者全部存活之后,大家的疑虑逐渐打消,新方案的执行也更加自觉和规范。

提起方案问世过程中的种种艰辛和挫折,汪道文感慨:医学科研尤其需要敢于担当的精神,也需要勇于创新,医疗技术的进步需要每一位医学科研工作者的坚守和迎难而上!

与传统的治疗方法相比,新的治疗是反其道而行之的。汪道文介绍:“我们的方案在于让受损的心脏休息,用机械生命支持设备部分替代心脏工作,使严重受损的功能有机会恢复。如果这是治标的话,让心脏休息的同时使用足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白进行免疫调节治疗,以减轻心肌炎症和过度的免疫反应才是真正的治本。”

实践证明,严格执行这一方案能大幅度提高救治效果,使该病死亡率由 50% 以上降至 5% 以下。因此,中华医学会心血管病分会委托汪道文教授撰写了中国首个《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》,2017 年 9 月该共识在《中华心血管病杂志》上发布。

精勤不倦国内宣讲:每年将有 3 万多名患者受益

“专家共识的发布只是起点,不是终点。” 汪道文说,提高学界暴发性心肌炎的诊断与救治水平才是最终目标。

汪道文深感广泛教育的重要性。为了让暴发性心肌炎救治技术惠及更多病人,汪道文携团队成员蒋建刚、周宁等前往全国各地做义务宣讲,足迹遍布全国 23 个省市,做了 19 次专题培训、44 场汇报,超过 7000 名医生受训。在这一方案指导下,一年来已有 200 多个病人在此方案指导治疗下获救,预计每年将有 3 万多病人从中获益。

同济医院心内科副教授蒋建刚表示:“通过宣讲,首先让基层医生能够识别出这个病。若当地没有治疗条件,应该及时将病人送至具备诊治条件的医院。如果条件允许,我们也可以到当地协助治疗或者提供远程会诊。”

汪道文提出了 “四个极早”——极早识别、极早诊断、极早预判、极早治疗。“没有及时、正确的预判,病情就会急转直下。我们希望所有人都提高防治意识,无论是医务工作者还是患者。”

“在向全国推广暴发性心肌炎整治方案的过程中,河南省阜外华中心血管病医院的张静教授给我们留下了深刻印象。” 周宁告诉记者。2017 年 9 月《中华心血管病杂志》发表《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》,张教授就立即邀请汪道文前来讲解和培训当地医务人员。

在深刻领会和学习了这一方案之后,张静带领团队迅速成功开展了暴发性心肌炎的诊疗,并且逐渐积累了宝贵的经验。在随后的一年之中,他们多次携带仪器前往外地救治暴发性心肌炎病人,并将他们中心的暴发性心肌炎的治疗存活率提高到了 95% 以上。张静也成为暴发性心肌炎诊治方面的知名专家,应邀前往全国各地分享和传授他们在暴发性心肌炎诊治方面的宝贵经验。张静多次说:“我们之所以能有这样的成绩,是因为有过大量惨痛的教训,在看到《中华心血管病杂志》发布的中国专家共识后,我们如获至宝,抓紧学习和认真实践的结果。”

“将病人全部收到同济医院治疗,这不现实,我们要做的是依靠全国医务工作者共同发力。” 汪道文坚定地说。

国际推广:将 “中国方案” 升级为全球治疗指南

经过一年多的不懈努力,团队的宣传教育初见成效。

2018 年 9 月,27 岁的二孩妈妈冯女士感冒以后出现血压骤降。幸运的是,当地医生接受过汪道文团队的培训,成功诊断出暴发性心肌炎。但由于当地缺乏治疗设备,当地医生第一时间与汪道文团队蒋建刚副教授取得联系,在远程指导下以药物维持病人血压,将其迅速转至同济医院,患者被成功救治。

冯女士家境困难,入院时带来的 3 万元钱很快告罄。而那时的她生命垂危,等不及筹款。汪道文亲自给她担保,分秒必争地为她植入了所有的救命急需的生命辅助装置,使病人转危为安。最后康复出院的时候她还欠下两万多元的治疗费用,汪道文就带领全科室人员为冯女士捐款。院领导知晓此事之后,深为汪道文团队的善举所感动,从院方经费里支付了这笔费用。汪道文说:“暴发性心肌炎病人多是青壮年,往往都是家庭的顶梁柱,救活一个病人,就是挽救一个家庭,使得我们的治疗具有更大的社会价值,这也是医学魅力和医生价值的体现。”

“我们希望,随着救治病例的日益增多、临床数据不断完善,目前的治疗共识能够升级为全球性的治疗指南,救治更多的暴发性心肌炎患者。” 汪道文表示,“我们绝不满足于暂时的成功,还要不断地刨根问底,把暴发性心肌炎的发病机制彻底弄清楚,所以要加强基础研究,同时也要掌握这个疾病的宏观分布规律,着手建立全国联动网络,共享流行病学数据。”

而同济医院暴发性心肌炎救治团队成员也将继续充当教育宣讲的 “小马达”,将这一治病救人的新方案推广、告知给更多的医生和患者。“这是生死攸关的大事,希望梦姚的例子既警醒医生,也提醒大众。”

国内的心血管病学权威更是提议将这个方案命名为暴发性心肌炎救治的 “中国方案”。为了让更多国际同行了解中国在暴发性心肌炎救治领域的成功经验,《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》英文版已经发表。汪道文组织的暴发性心肌炎多中心临床研究数据也已经发表。多位国外心血管病专家同期联署发表专门述评,高度评价了这一暴发性心肌炎“中国方案”。目前,这一“中国方案” 已经逐渐推向世界。迄今为止汪道文率团队已在德国、加拿大和中国香港等地进行了多次学术交流,获得了良好反响。今年他还将受邀前往美国、欧盟等地继续介绍我们中国医生创立的暴发性心肌炎的新方案。

汪道文说,骄兵必败,在彻底征服暴发性心肌炎的征途上,我们还有很多工作要做。

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