专家:医保管理改革迈出重要一步

健康报 / 2017-07-20
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7 月 19 日,由人社部主导的国家基本药品目录谈判准入结果公布。由于在谈判过程中引入药物经济学并实践了医保药品支付标准,此次谈判迈出了我国医保管理改革的重要一步,后续影响有待进一步观察。

引入卫生物技术术评估

据了解,此次谈判从今年 3 月开始。人社部社会保险事业管理中心副主任徐延君在回顾谈判过程时透露,从专家库中随机抽取产生的临床、药学、经济学、医保管理等领域的专家,分为两个独立的评估专家组,分别从药物经济性和医保基金承受能力两个方面开展评估测算。其中,药物经济性评估组主要从药品的临床价值、国际国内价格比较、同类药品参比等角度进行分析,运用药物经济学的方法提出建议;医保基金测算组主要以从医保运行数据库中提取的相关药品使用情况和费用信息为基础,通过大数据分析和数学精算的方法测算谈判药品纳入目录后对基金的影响。

中国药科大学丁锦希教授表示,谈判方案赋予企业充分的陈述和申诉权利。一方面,企业根据医保部门出具的企业自主申报资料清单,从产品资质证明、药品价格情况、基金运行情况、临床疗效情况、药物经济学评价、药品专利情况、赠药信息情况以及配套服务情况等方面,提交谈判药品的相关材料,帮助医保管理部门充分掌握谈判药品的信息,避免因信息不对称而造成的谈判价格失真现象。“谈判过程中企业方有两次报价机会,如果企业最低报价比医保预期支付标准高出 15% 以上,谈判终止;反之,双方可进行进一步磋商。最终确定的支付标准不能超过医保预期支付标准。”

丁锦希表示,此次谈判引入了国际通行的卫生物技术术评估方法,鼓励企业采用成本效用等药物经济学方法,测算药品进入国家目录后的预期支付标准,并就销量增加情况作出定量预测。这些方法对今后科学设计医保目录动态调整机制,推动我国卫生物技术术评估和药物经济学发展都有着重要的现实意义。

徐延君说,总体来看,本次谈判将社会反映比较强烈的肿瘤靶向药等重大疾病治疗用药纳入药品目录范围,将大大提高基本医疗保险的保障水平,同时也兼顾了基金负担能力,并有利于引导合理医疗行为。“谈判药品进入报销肯定会加大基本医保基金的支出压力。随着整体经济发展放缓和老龄化加剧,目前基本医保基金处于当期收支平衡的状态,谈判药品今后产生的影响还有待观察。”江苏省南通市医保中心主任孙华认为,在谈判药品报销比例方面,医保管理方会进行测算,综合考虑本地销售量和医保基金承受能力确定。

仍需与多个体系对接

“此次谈判改变了以前医保药品目录通过遴选方式产生的模式,迈出了目录动态调整的第一步。”参与谈判专家、复旦大学公共卫生学院院长陈文认为,此次谈判利用医保的购买力,实现医保药品支付标准,真正体现了医保作为战略性购买者代表参保者购买药品的角色定位。通过谈判,36 种药品在全国层面确定了统一的价格,也就是医保支付标准,而这个标准也将在市场销售领域体现出来。

根据人社部的通知,各地要采取有效措施,鼓励定点零售药店为参保人员提供药品。专家表示,36 种药品今后在药店销售基本不可能采取“价格区分”的策略,也就是对医保患者实行医保支付标准,而对非医保患者实行另一套价格。经由谈判形成的医保支付标准就是药品的市场价格,影响深远。

丁锦希表示,当前正在进行的药品招标采购、带量采购、“两票制”等手段,从实践层面看,对药品价格的影响仍不够理想。今后药品价格形成机制可能会以医保药品支付标准为核心,和招标采购、“两票制”以及发改委的价格监管共同作用,形成药品价格。

丁锦希说,如何实现与省级医保目录对接、与公立医院集中采购体系衔接,理顺社会药房采购和配送渠道,解决门诊起付线、封顶线和自付比例问题,让谈判成果社会效益最大化、让广大参保人实实在在享受到医保改革红利,是医保部门需要研究的重大课题。

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