美国医改专家:中国建分级诊疗不可取,医改破局关键在院外服务

健康点 / 高嵩 / 2017-11-27
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▵Ezekiel Emanuel

【健康点】他山之石,可以攻玉。观察他国医改路径的选择、经验和教训,对于中国修正自己医改道路有重要的借鉴作用。

近日健康点举办的“2017 年价值医疗峰会”上,美国两届总统医疗体制改革顾问、宾夕法尼亚大学医疗伦理与政策学院副院长兼主席 Ezekiel Emanuel 发表了名为“卫生改革的未来:来自中国与美国的经验教训”的主旨演讲,演讲阐述了美国医改的经验和教训,Ezekiel Emanuel 对全球医疗转型大趋势以及中国医改未来方向的观察和思考。

演讲中,Ezekiel Emanuel 表示,在疾病慢病化、人口老龄化愈演愈烈的大趋势下,完善的医院外护理和诊所服务是当前中国医改破局的关键。

医疗服务“铁三角” 定律

“很多人都知道,医疗服务领域中存在‘铁三角’定律,即医疗服务无法同时实现‘高质量、低成本、高普及率’这三个目标,三者最多能满足其二。当我还是一名医生的时候,就被教授了这一点,但现在看来,这恐怕并非盖棺定论。” Ezekiel Emanuel 说到。

Ezekiel Emanuel 表示,各国医疗服务实践有三种基本模式,第一种是全民医疗保险的模式,即国家提供给所有人医疗服务,典型如旧加拿大模式;第二种以英国、荷兰和以色列为代表,由国家保障最低限度,允许民众购买额外保险作为补充;第三种模式由民众被直接授权购买保险,而国家则给予个人补贴以抵偿保险的高费用,美国在平价医疗方案(ACA)中采取的就是第三种模式。

这三种模式虽然各有优势,但并非十全十美,各自在“铁三角”目标中都存在一些问题:比如第一和第三种模式在成本控制上无法保证,第二种模式在医疗质量上做得不好。

▵Ezekiel Emanuel 提及的医疗服务成本 - 质量替代曲线

尽管如此,Ezekiel Emanuel 仍然认为这三个目标并非相互掣肘,“一箭三雕”的改进也并非完全没有可能。

Ezekiel Emanuel 说到,人们通常认为医疗服务的高质量必然伴随着高成本,但其实如果医疗服务的整体水平仍然停留在质量成本替代曲线内(如上图所示,即是医疗成本和医疗质量存在同时提升的空间,二者并未形成完全的替代关系,提升医疗质量不一定以医疗成本提高为代价),同时提高医疗质量和降低医疗成本是完全可以实现的。依此类推,如果医疗服务的整体水平处在质量、成本、普及率替代曲面内,3 个目标同时改进的方案也是完全有可能的,彼此并不存在冲突。

更重要的是,Ezekiel Emanuel 认为,当前无论是在中国、美国还是世界上的其他国家,医疗服务的水平远未触及三个目标最优组合的曲面上,因此同时推进 3 个目标还有相当大的现实空间。

慢病防治需从院内走向院外

Ezekiel Emanuel 总结出当前医疗卫生领域存在两大不可避免的全球趋势,他认为这两大趋势将会发生于每个大型发达国家,而中国等一些发展中国家也即将面临这些问题,这正是中美两国医疗改革存在的契合之处。

第一大趋势是慢性疾病发生率在不断提高。Ezekiel Emanuel 讲到,在美国,36% 的人有一种及以上的慢性病,所有健康支出的 86%来自慢性病患者,而 10% 的美国人花费了三分之二的医疗保险预算,这些人大部分都是慢性病患者。

在中国,慢性病问题也同样严重。据统计,中国现有确诊慢性病患者近 3 亿人,10% 的中国成年人即 1.1 亿中国成年人患有糖尿病,其中约有一半发生在 65 岁以下人群。慢性病已成为中国城乡居民死亡的主要原因,据统计,中国城市和农村因慢性病死亡人数占总死亡人数比例高达 85.3% 和 79.5%。

针对慢性病愈演愈烈的情况,美国选择了在医保和医疗服务两方面做出调整:一方面美国将医疗保险重点放在了慢性病而非急性病;其次美国将慢性病的防治场所引导到院外,为民众在日常生活中防治慢病提供了完善的设施和服务。

▵图片来源:视觉中国

Ezekiel Emanuel 认为“日常生活中防治慢性病”尤其重要,美国在这方面做得很不错,其原因在于医生和病人达成了充分的合作。他提到了一个案例,在洛杉矶有一个叫 CareMore 的组织,该组织配套有名为 Extensivists(外延服务者)的医生服务群体。这群医生高度关注高危慢性病患者,他们会在患者住院前、住院中和住院后监督、鼓励患者和医生建立友好关系,并会去到病人家中提供医疗服务保证病人健康。

在外延服务者的帮助下,所在地区的住院人数减少了 20%,人均住院天数也减少 23%,住院时间也缩短 4%。慢病护理的场所由医院转向了家中,住院的成本也下降很多,病人出院后也能经常随访。CareMore 大幅减少了慢性病人对医院的使用。这些经验非常值得中国借鉴。

▵美国 1946~2014 年医院入院率

Ezekiel Emanuel 提到的第二大医疗服务趋势是护理工作由医院内转移到了医院外。

Ezekiel Emanuel 展示了一组数据,美国每千人的入院人数由 1981 年的高峰每千人 171 人住院下降至近几年的平均每千人 109 人住院;与此同时,从 1975 年至今,医院床位数量大幅减少,美国的医院床位从 133 万减少到 86.8 万;而门诊病人的数量则不断增加,3.2 亿美国人当前门诊次数达到了 10 亿人次。这些数字背后,正是护理服务由院内向院外专业护理机构和门诊迁移转变的过程。目前,美国已经基本完成了这一转变,而中国则处在转变前的阶段。

Ezekiel Emanuel 认为,现在中国过分依赖医院进行护理,而对于中国医改现在推行的分级诊疗,将医院患者从一级医院分流到二级或者社区医院的做法,他表示并不认可,认为这种做法“换汤不换药”,病人仍然在医院中完成护理工作。

他表示,美国的经验是把护理引导到医院之外进行,而中国也必须走这样一条道路。这种判断有几点依据作支撑。

首先,中国卫生支出严重“超支”给了医院,中国有 65% 的医疗支出贡献给了医院。与之相比,德国和美国卫生总支出用于医院服务的比例仅为 32% 和 29%。其次,中国病人住院时间也过长,中国病患平均住院时间为 12.1 天,明显高于 OECD 国家的平均住院时间 6.5 天。最后,中国医生自由执业不顺畅,医生一般没有有自己的独立办公室或者诊所,病人没办法只能一股脑涌进医院。

对此,Ezekiel Emanuel 认为,合理的方式是在门诊设施以及家庭的护理方面加大投入,把患者引流到医院以外接受服务。否则,中国是没有办法提供足够多的医院,为如此巨大的人口基数提供高质量的住院服务。

美国具体的做法有三点:1. 医生和医院签立合约,医生自由执业,开设自己的诊所;2. 要求在医院工作的医生们每周也在社区进行一些工作;3. 向初级护理的医生提供更多报酬。他认为这三点经验中国也可以尝试借鉴。

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