胡大一:如何正确评价美国新版高血压指南?

胡大一大夫 / 2017-11-27
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美国新指南把高血压的诊断标准从多年采用和公认的收缩压≥140mmHg 和(或)舒张压≥90mmHg 突然降至收缩压≥130mmHg 和(或)舒张压≥80mmHg。其主要依据有两点:

(1)流行病学的数据——“血压从 115/75mmHg 开始,每上升 20/10mmHg,心血管疾病(含卒中)风险倍增”。但问题是缺乏通过干预将收缩压从 130mmHg 下降≥20mmHg 和(或)舒张压下降≥10mmHg 时,相应的心血管病风险也能有同样程度下降的足够证据。

(2)更重要是基于一个临床试验(SPRINT)的结果。仅用一个有明确入选和排除标准的 9000 多例患者的研究,瞬间将约 15% 的原本血压正常的成人划入了高血压患病的人群。而且新版高血压指南的制定委员会的主席正是 SPRINT 试验的指导委员会主席。

高血压最主要的并发症是卒中,而在 SPRINT 研究中,强化降压(目标 <120/80mmHg)和常规降压组(<140/90mmHg)相比,卒中未明显减少。

无论是对 74 项 30 多万参与的患者长期随访研究的结果,以及有 192275 名研究对象的 51 项一级预防的研究的荟萃分析,还是研究对象为来自 21 个国家的 12705 名患者(其中 1 / 3 来自中国大陆)的 HOPE-3,平均随访 5.6 年,都不支持把血压降至 130/80mmHg 以下。

SPRINT 试验结果是,与常规降压策略(降血压目标 <140/90mmHg)相比较,强化降血压(降血压目标 <120/80mmHg)主要终点事件和总死亡率相对风险分别下降 25% 和 27%,但二者的绝对风险仅下降 1.6% 和 1.2%。减少一个主要终点事件需要对 61 例患者强化降压 3.26 年;对 90 例患者强化降压治疗 3.26 年,可减少 1 例死亡。而研究是用强化药物干预实现的,并非强化生活方式干预。

我推荐大家读一读重庆大学出版社出版的美国的吉尔伯特·韦尔奇医生等三人合著的《过度诊断》——追求健康却使人致病。病也许是自己“医”出来的。书的第一章开篇即是:缘起——人们因为高血压而成为病人!

早年美国退伍军人管理局(VA)针对严重高血压(舒张压 115-129mmHg)的患者,进行前瞻随机双盲安慰剂对照研究,那时人们不知道用药物降血压是否真能获益,试验仅仅入组了 140 例患者,其中 70 例用降压药物治疗,另 70 人未治疗。仅用了 1 年半时间,试验就结束了,结果是:

对这些严重血压升高的患者,推算出 5 年中,不治疗发生不良临床事件的几率为 80%;而用药物治疗,这一风险降至 8%。绝对风险降低了 72%。5 年治疗 1.4 例患者,即可减少一个不良事件。

之后的临床研究选择血压中度升高的患者和血压轻度升高的患者,结果如何呢?

前面我们已列举了 SPRINT 进一步把舒张压降到 80mmHg 以下时,绝对风险仅下降 1.6%。而需治疗的 61 例患者 3.26 年才减少一个不良临床事件。

如果同时计算强化治疗用药的经济成本和增加药物所致的不良事件,更应对盲目将血压降的如此之低,慎之又慎。

从 2013 年美国 ACC/AHA 发布的血脂指南推荐使用大剂量(立普妥 80mg/d),2014 年发布的美国成人高血压管理指南第八版,建议≥60 岁的高血压患者降血压目标上调至 <150/90mmHg,仅仅 3 年以后,突然把包括老年高血压患者,要把血压降至 <130/80mmHg,这么大的动荡与摇摆。对血脂而言,中国患者根本无法耐受 80mg 立普妥的剂量,也根本无需这么大剂量,花费更大成本,无益而有害。同样,60 岁左右的人和 75 岁或 80 岁以上的人的血压是否同样放松至 150/90mmHg?我当时即表示质疑。

同时,我想强调,如果不是药物干预的结果,即使 80 岁、90 岁和百岁老人,如果从年青到中年至老年,血压自然保持在 120/80mmHg,甚至 110/70mmHg,不必担心血压过低,也无需寻找什么升高血压的药物,这种状况卒中的风险可能更小。同样,常年心率偏慢,夜间有个别长间歇,而无不适的情况,也应安心放心,别被过度诊断和忽悠安上了起搏器。

(感谢周鹏医生提供的部分资料)

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